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日間手術(shù)（day surgery），是指病人在入院前已做完術(shù)前檢查，預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院手術(shù)，24小時(shí)內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。我院通過將部分傳統(tǒng)的住院手術(shù)改為日間手術(shù)，有效地?cái)U(kuò)大了醫(yī)療資源供給量。

日間手術(shù)模式以“住院周期短、病人康復(fù)快”等優(yōu)勢(shì)，近20余年在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家迅猛發(fā)展，近年日間手術(shù)量已占其擇期手術(shù)的70%～80%。

目前，在我院已有肝膽外科、骨科、眼科、消化內(nèi)科、泌尿外科、腎臟內(nèi)科、肝膽外科、耳鼻喉科、小兒外科、血管外科等11個(gè)科室相繼開展了日間手術(shù)，涉及術(shù)式250多種，截至2012年6月，共計(jì)完成手術(shù)20287臺(tái)次，占全院同期手術(shù)的23%。

在我院日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)人馬洪升教授看來，模式如何創(chuàng)新才是日間手術(shù)中心發(fā)展的根本。

每個(gè)日間手術(shù)均建立臨床路徑

日間手術(shù)要在24小時(shí)內(nèi)完成入院、手術(shù)、復(fù)蘇、離院的全過程，需要完善的質(zhì)量和安全保障體系來支撐。為此，我院構(gòu)建了兩層質(zhì)量體系，分別為基礎(chǔ)質(zhì)量保障體系和日間手術(shù)病種診療全過程的臨床規(guī)范。

結(jié)合醫(yī)院診療任務(wù)重的現(xiàn)實(shí)情況，我們充分考慮日間手術(shù)病人的需求，設(shè)置、優(yōu)化日間手術(shù)病人的診療流程，確保門診醫(yī)師、主刀醫(yī)師、病房全科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，病房護(hù)士、隨訪護(hù)士的密切配合。同時(shí)，為保證門診、檢查、評(píng)估、麻醉訪視等各診療環(huán)節(jié)的連續(xù)性和信息傳遞的真實(shí)性，采取了包括術(shù)前檢查、麻醉訪視在門診完成，日間手術(shù)病人實(shí)行動(dòng)態(tài)預(yù)約和分時(shí)段入院的入住體系等措施。

對(duì)每一個(gè)日間手術(shù)項(xiàng)目均建立完善的臨床路徑，包括術(shù)前檢查項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)后觀察內(nèi)容、術(shù)后醫(yī)囑、隨訪內(nèi)容、出院后健康指導(dǎo)書等。醫(yī)院以臨床路徑為指南，貫穿整個(gè)診療過程，將診療活動(dòng)細(xì)分到了日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)的每個(gè)人員身上，形成了手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前評(píng)估、 手術(shù)實(shí)施及術(shù)后評(píng)估， 病房醫(yī)師負(fù)責(zé)下醫(yī)囑、病歷書寫、 術(shù)后觀察、 出院評(píng)估等，隨訪護(hù)士根據(jù)臨床路徑要求隨訪、指導(dǎo)的協(xié)作模式。此外，快速康復(fù)外科與快速康復(fù)護(hù)理的運(yùn)用、研究，組建快速康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，調(diào)整護(hù)理方式和計(jì)劃。

馬洪升表示，日間手術(shù)中心還加強(qiáng)與各科室溝通與協(xié)調(diào)，適時(shí)適度擴(kuò)大日間手術(shù)服務(wù)范圍和數(shù)量；探索新的績(jī)效模式，提高日間手術(shù)績(jī)效分配比例，提高醫(yī)師積極性；改變運(yùn)作模式，將單一的日間手術(shù)中心對(duì)應(yīng)一個(gè)護(hù)理單元改成多個(gè)醫(yī)療單元對(duì)應(yīng)一個(gè)護(hù)理單元的綜合病房，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療指標(biāo)和業(yè)務(wù)收入回歸科室、提高科室效率、改善績(jī)效的目的，“由此來構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制以推動(dòng)日間手術(shù)的全面展開和持續(xù)發(fā)展?！?/SPAN>

安全性是新模式的核心與關(guān)鍵

我院日間手術(shù)管理模式實(shí)行集中收治集中管理和分散收治分散管理雙軌并行模式。醫(yī)院開設(shè)日間手術(shù)中心，設(shè)專門手術(shù)室、專門病床集中收治、管理病人。另外，醫(yī)院同意部分可以開展日間手術(shù)的臨床科室分出部分床位來開展日間手術(shù)。

此外，由于日間手術(shù)不是傳統(tǒng)門診小手術(shù)，而是在門診選擇性開展部分原來需要住院才能做的中大型手術(shù)，因此安全性是整個(gè)新模式的核心和關(guān)鍵。為了確保日間手術(shù)的安全性，我院參照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定了完備的日間手術(shù)臨床路徑及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

日間手術(shù)準(zhǔn)入制度。包括三個(gè)部分：1.手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入原則為風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、安全性高的項(xiàng)目。具體標(biāo)準(zhǔn)包含七項(xiàng)：術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小，氣道受損風(fēng)險(xiǎn)小，能快速恢復(fù)飲食和飲水，術(shù)后疼痛可用口服藥緩解，不需要特殊術(shù)后護(hù)理，手術(shù)時(shí)間不超過2小時(shí)，最好在1小時(shí)內(nèi)、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可離院。2.手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入原則為能力強(qiáng)、手藝精、醫(yī)德好的醫(yī)生。具體標(biāo)準(zhǔn)包含五個(gè)分項(xiàng)：高年資主治醫(yī)生以上職稱、在本學(xué)科有較深造詣，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)（如腹腔鏡膽囊摘除手術(shù)醫(yī)生要求有150例以上的操作經(jīng)驗(yàn)），具有良好的醫(yī)德，具有較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力，愿意開展日間手術(shù)。3.手術(shù)病人準(zhǔn)入原則為病情不復(fù)雜、身體條件好、服務(wù)半徑小的病人。具體標(biāo)準(zhǔn)包含四個(gè)分項(xiàng)：意識(shí)清晰、有成人或家屬陪伴，愿意接受日間手術(shù)，有固定聯(lián)系電話、在成都市有住所，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1~2級(jí)、能滿足疾病的特殊要求。

日間手術(shù)病人評(píng)估及隨訪制度。入院前評(píng)估：病人在門診檢查診斷，符合日間手術(shù)準(zhǔn)入原則的，在征得病人同意的基礎(chǔ)上，完成相關(guān)的術(shù)前檢查評(píng)估和術(shù)前教育。出院前評(píng)估：日間手術(shù)病人24小時(shí)內(nèi)即出院，為確保病人離開醫(yī)院后的安全，我們制訂了嚴(yán)格的出院評(píng)估制度，出院前對(duì)病人術(shù)后的生命體征等醫(yī)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)分值確定是否同意出院。出院后隨訪：病人出院后開始，直至術(shù)后3天，會(huì)定時(shí)電話隨訪，根據(jù)手術(shù)類別的不同調(diào)整隨訪頻度。同時(shí)，在病人情況穩(wěn)定后，進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，以查找工作中可能存在的問題和漏洞，并及時(shí)解決。

護(hù)理工作前移后延。根據(jù)日間手術(shù)模式新的特點(diǎn)，我們的管理模式也隨之調(diào)整。由于日間手術(shù)病人在院時(shí)間較短，更多的護(hù)理工作是在院外完成，為此，我們將日間手術(shù)護(hù)理工作進(jìn)行了前移和后延，使之能延伸到病人家庭之中。此外，我們還專門編撰了日間手術(shù)各個(gè)病種的宣教資料，以及家庭護(hù)理指南；成立了由醫(yī)護(hù)人員共同組成的跨學(xué)科快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，通過多學(xué)科交叉融合，應(yīng)用國(guó)際最新的快速康復(fù)理念和手段，幫助日間手術(shù)病人更好、更快地康復(fù)。

推廣日間手術(shù)模式需要保障　

經(jīng)過3年的實(shí)踐，我院日間手術(shù)病房在降低病人入院等候時(shí)間、住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用等方面實(shí)現(xiàn)了真正的“惠民”。首先，病人住院天數(shù)減少80%左右，醫(yī)療費(fèi)用較之于傳統(tǒng)的住院手術(shù)治療模式平均降低約20%。其次，提升了醫(yī)院醫(yī)療資源的使用率。以眼科為例，2010年，在資源不變的情況下，服務(wù)量比上年同期增長(zhǎng)了46.16%。第三，降低了醫(yī)保部門的費(fèi)用支付。

關(guān)于日間手術(shù)中心模式的發(fā)展，馬洪升表示將從三個(gè)方面繼續(xù)加強(qiáng)：“一是成立日間手術(shù)管理委員會(huì)，并以此為管理基礎(chǔ)，對(duì)進(jìn)入日間手術(shù)的科室、術(shù)式的臨床路徑的建立和實(shí)施的制度進(jìn)行管理，做好以后成熟一個(gè)開展一個(gè)。二是加強(qiáng)第三方評(píng)估。這是加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，將出院后病人的生活質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度委托四川大學(xué)工商管理學(xué)院進(jìn)行評(píng)估，以便建立客觀公正的監(jiān)控體系。三是繼續(xù)加大與社區(qū)醫(yī)院的合作范圍和合作項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)連續(xù)性的無縫化護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)?！?/SPAN>

此外，相應(yīng)的社保政策的配套和跟進(jìn)是促進(jìn)日間手術(shù)模式發(fā)展和推廣的保障。我院通過與成都市社保局合作，病人在日間手術(shù)模式下的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷。然而，日間手術(shù)模式在我國(guó)還是新生事物，需要社會(huì)廣泛宣傳教育，以獲得更多病人的支持與理解。（廖志林 劉 歡，作者單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院）